一位年過四十女性病人,修長體態,婀娜多姿,來門診‧主訴左膝疼痛,由蹲姿或跪姿轉站起來,會引起膝部特別痛,有時還需用手幫忙,撐著大腿,才有辦法起立‧體態有另ㄧ特徵,臀圍大,且大腿夾緊,造成膝關節外翻,稍成X型腿‧我國對女兒的家庭教育都是這樣教的,坐要有坐姿,大腿不可打開,要夾緊大腿,才好看,不然會被人看好!那是多麼難為情!不幸的是,過度的要求大腿夾緊,就會引起髕骨軟骨軟化症(chondromalacia patellae)‧
髕骨就是膝蓋骨,也就是在膝關節,再膝伸直彎曲時,會隨著上下滑動的一塊骨‧髕骨上接股四頭肌,下連髕骨肌腱,而止於脛骨‧由於這樣連結,所以當四頭肌收縮時,髕骨會向上滑動,如此拉起脛骨,而使膝關節打直‧當膝關節打直的狀況下,股骨(大腿骨)和脛骨(小腿骨)並非成ㄧ直線,而是稍微外翻5度~9度‧今當臀圍大,又大腿夾緊,勢必造成膝關節外翻角度大於9度,如此勢必影響髕骨服貼均勻的狀況,而使髕骨也變成外翻,造成髕骨的軟骨部份,在外側是有壓迫到,但內側是懸空,沒壓迫到‧長久下來,沒壓迫的軟骨,會軟化,這時就會產生壓痛‧
治療:基本上要需找出其潛在的原因,對症下藥。
1. 初步的也是最重要的治療是肌力訓練。訓練大腿四頭肌的肌力非常重要,一方面可以增加肌力使髕骨向內移,避免向外滑脫,另一方面避免因疼痛引起肌肉萎縮。 最簡單的就是學男人的八字步,但是這又違反禮教規定‧還有一個方法是,下班在家時,看電視時,閒來無事休息時,要做患肢的股四頭肌等長收縮訓練‧這個運動可使髕骨服貼均勻的狀況,而使平時沒壓迫到的軟骨,有機會壓迫到,如此已軟化的軟骨就又可漸漸的恢復原有彈性及硬度‧
2. 避免膝蓋作太多彎曲出力的動作,例如蹲、跪、上下樓梯等動作。3,如果是因髕骨向外脫臼或移位所造成的,經過3至6個月復建仍無改善,則應考慮手術矯正髕骨的位置,避免軟骨一直磨損,軟骨損壞是無法復原的,因為我們的軟骨自我修復能力非常差。
有關股四頭肌等長收縮訓練,依我在門診的經驗,要教到病患了解並且會做,似乎不簡單‧通常膝關節彎曲或伸直,很簡單,伸直就是使彎曲的膝關節伸直,那麼簡單,這沒問題‧但在放鬆的患肢,在微直的狀態,收縮股四頭肌,但不可抬起腿,然後放鬆股四頭肌;如此股四頭肌收縮與放鬆,週而復始,ㄧ天做一次,ㄧ次作二十分鐘‧
膝關節鏡診斷:
髕骨的軟骨在軟化的過程中,依其外觀依輕重分為四期;第一期為軟化(soft),軟骨表面雖是完整的但是很柔軟,因軟骨內部蛋白質不足,含水量太多,變的柔軟。第二期出現裂縫(fissure),軟骨表面出現多處裂痕,此裂痕可深入軟骨底部,是因為軟骨內的膠原纖維斷裂所致。第三期出現蟹肉狀裂痕(crab meat-like fibrillation),是更嚴重的裂痕,看起來就像螃蟹肉一樣,部分軟骨組織會脫落。第四期更嚴重到軟骨會剝離脫落,軟骨下面的骨頭已暴露出來(subchondral bone exposure)。在現行兵役法規體檢規定,第一、二期要當兵,第三期為替代役,第四期為免役體位,但是必須以膝關節鏡檢查之照片為依據。所以要鑑定必須接受膝關節鏡檢查,要住院一兩 天及半身麻醉(也可採膝關節局部麻醉)。
為何軟骨沒受到壓力會造成軟化?因為軟骨是沒有微血管,它的營養分是靠「吸入」的關節液來供給‧他吸入的方式就像海綿(洗澡用)‧海綿經壓榨,裡面的水會被壓出,但外力一鬆開,海綿恢復為原狀的時候,水會再被吸入‧於是海棉所含的水是靠外面壓力作用,來排出和吸入‧軟骨的營養補給或廢棄物的排除其機轉和海棉一樣:ㄧ壓就吐出關節液,一鬆就吸入關節液,如此交替,軟骨才有源源不斷的營養供給,才會健康正常,否則會軟化,甚至會剝落‧這也是為何膝蓋骨滑動不服貼,有外翻,有沒壓迫到的軟骨會生病的原因‧